様式第４号(第８条関係)

年　　月　　日

　　七戸町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助事業者）
住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

七戸町結婚活動促進支援事業費補助金請求書兼実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　号で補助金の交付の決定の通知を受けた　　年度七戸町結婚活動促進支援事業について、次のとおり事業が完了(を廃止)したので、関係書類を添えて報告します。
併せて七戸町結婚活動促進支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、上記補助金を請求します。

記

1　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　事業の概要
　　マッチングシステム登録日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　登録料支払い日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 

3振込指定口座
金融機関		
本支店名		
口座種別	□ 普　通　　　□ 当　座　　　□ その他（　　　）	
口座番号（左詰で記入）									
フリガナ
口座名義人		
		
※申請者が口座名義人となっているものに限ります。

4　添付書類
　　(1)マッチングシステム登録料の支払いが確認できるものの写し
(2)指定振込口座の通帳の表面及び見開き1ページ目
　    （金融機関や口座番号、名義人などが確認できるページ）