様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日

　　七戸町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

補助対象合併処理浄化槽確認願

　　このたび、販売目的のため住宅を建築するに当たり、設置する下記の合併処理浄化槽について、七戸町合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱の対象となる浄化槽であることを確認願います。
設置場所	七戸町	
浄化槽の形式	名称	　	認定番号	　	
	処理方法	　	人槽	人槽	
住宅の種類	1　一般住宅
2　店舗等併用住宅 (居住部分面積　　　　　　m2)
　　　　　　　　　(その他の面積　　　　　　m2)	
事業着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
事業完成予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類　合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書の添付書類に準ずる。
　	

確認済書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

七戸町長　　　　　　　　　　　

　　上記について、次の条件を付して確認します。

　1　建築者は、購入者に確認済書を交付すること。
　2　購入者は、申請する場合、確認済書を添付すること。