様式第1号(第2条・第6条関係)
年　　月　　日　　
　　七戸町長　　　　様

犬の申請書

　　該当するものに○印又はレ印を付けてください。

　　　　　　　□犬の登録申請：下記のとおり、狂犬病予防法第4条第1項の規定により、犬の登録を申請します。

　　　　　　　□犬の注射済票交付申請：下記の犬に狂犬病予防注射を受けさせたので、狂犬病予防法施行規則第12条第2項の規定により注射済票の交付を申請します。

申請年月日
　　年　　　月　　　日	申請者氏名	　	
所有者	ふりがな	　	
	氏名
(法人にあっては、その名称)	
　　　　　　　　　　　　　TEL	
	住所
(法人にあっては所在地)	〒

飼い犬	名称	　	
	種類	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	性別	オス・メス	
	毛色	　	
	所在地	〒

所有者と同／所有者と別	
	特徴	　	
登録番号	　	受付区分	集合注射・役場・動物病院	
注射済票番号	　	注射実施獣医師名	　	

狂犬病予防注射問診票
1　現在、愛犬に体調の悪いところがありますか？・・・・・(ある・ない)
※ある場合(元気がない、食欲がない、下痢をしている、嘔吐する、咳や呼吸の異常がある、その他)
　その他の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　現在、何か治療を受けていますか？・・・・・・・・・・(ある・ない)
3　今まで狂犬病予防注射で、体調が悪くなりましたか？・・(ある・ない)