様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　　　年度合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　七戸町長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年度七戸町合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、七戸町補助金等の交付に関する規則第3条の規定により、下記のとおり申請します。
　なお、町税の納付状況及び住宅（家屋）の所有者情報の閲覧について同意します。
浄化槽設置場所	七戸町	
浄化槽の形式	名称	　	認定番号	　	
	処理方法	　	人槽別	人槽	
交付申請額	金　　　　　　　　円	
所有者氏名	　　　　　　　　　　　　　(1　本人　2　共有　3　その他)	
住宅の形態	1　専用住宅　2　併用住宅　3　その他	
建築物の主要用途別面積	居住部分　　　m2　　事業所部分　　　m2　　合計　　　m2	
工事施工の形態	1　既設単独処理浄化槽　2　汲み取り便所から転換設置
3　上記以外	
事業着工完了予定日	着工予定	年　　月　　日	完了予定	年　　月　　日	

　事業収支予算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
収入の部	支出の部	
町補助金	　	合併処理浄化槽	　	
		配管及び取付工事費	　	
事業者(自己)負担金	　			
		消費税	　	
計	　	計	　	
　添付書類
　　1　新築の場合、建築確認通知書の写し及び浄化槽設置届受理書の写し
　　　改良の場合、浄化槽設置届受理書の写し
　　2　設置工事を監督する浄化槽設備士の免状の写し
　　3　設置場所の見取図
　　4　設置浄化槽の構造図及び配置配管図
　　5　登録浄化槽管理票(C票)及び登録証の写し
　　6　浄化槽設置工事契約書の写し又は見積書(配管工事を含めた工事明細書)の写し
　　7　保証登録証
　　8　合併処理浄化槽付き建売住宅を購入する場合は、確認済書(様式第2号)
　　9　集合処理区域となった場合、それに加入する旨の同意書(様式第3号)
　　10　合併処理浄化槽を設置する者と当該住宅の所有者が異なる場合は、所有者の承諾書（様式第4号）
　　11　その他町長が必要と認める書類