様式第12号(第12条関係)

七戸町ひとり親家庭等医療費受給資格	変　更

消　滅	　届	

年　　月　　日

　七戸町長　　　　様

（申請者）	住　所
氏　名
連絡先	

　下記のとおり資格証を添えて届け出ます。

記
１　変更届
	新	旧	変更年月日	
給付対象者	住　所	　	　	年　月　日	
	氏　名	　	　	年　月　日	
	加 入 保 険	種別	　	　	年　月　日	
		記号番号	　	　	年　月　日	
		保険者	　	　	年　月　日	
		所在地	　	　	年　月　日	
受給者	住所	　	　	年　月　日	
	氏名	　	　	年　月　日	

２　消滅届
消滅事項	　	
事　　由