様式第1号(第3条・第6条関係)

七戸町ひとり親家庭等医療費受給資格証交付(更新)申請書

　　年　　月　　日
　　七戸町長　　　　様	
（申請者）　住　所
氏　名
連絡先
下記の事項に同意し、交付（更新）申請します。	
	申請者	対象児童	
給　付　対　象　者	ふりがな
氏名	申請者と同じ				
	生年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	個人番号					
	続柄	本人	□ 子
□ (　　　 )	□ 子
□ (　　　 )	□ 子
□ (　　　 )	
	申請者との同居・別居の別		□ 同居
□ 別居	□ 同居
□ 別居	□ 同居
□ 別居	
	父または母の氏名		□申請者と同じ
□（　　　　）	□申請者と同じ
□（　　　　）	□申請者と同じ
□（　　　　）	
ひとり親家庭等とな
った理由及び年月日	□ 離婚　□ 死別　□未婚　□その他（　　　　　　　　　　）
発生年月日（　　　　　年　　　月　　　日）	
加入医療保険	　別添保険証の写しのとおり※	
振込先	□ 新規・変更	金融機関名		支店名		
		口座種別	□普通　□当座	口座番号		
		口座名義	（カタカナで記入）※申請者名義に限る。	
	□ 変更なし（※更新の場合）	
【同意事項】
交付申請及び更新の審査のため、町が必要な公簿（住民基本台帳、課税台帳等）の確認を行うことに同意します。	
※給付対象者の保険証の写しを添付してください。