様式第3号(第5条関係)

同意書

　　　　　　年度七戸町合併処理浄化槽設置整備事業補助金を受けて合併処理浄化槽を設置した場合は、設置場所が公共下水道又は農業集落排水施設の使用が可能な状態になった場合、速やかに公共下水道又は農業集落排水施設を使用することに同意します。

年　　　月　　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

※申請者と住宅所有者が異なる場合のみ

住宅所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　七戸町長　　　　様