様式第4号(第5条関係)

承諾書

　　私は、下記の者（申請者）が　　　　年度七戸町合併処理浄化槽設置整備事業補助金を受けて整備する合併処理浄化槽の設置を承諾します。

年　　　月　　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

住宅所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞