様式第6号(第7条関係)

七戸町ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書

　　年　　月　　日

　　七戸町長　　　　様

	（申請者）　住　所
　　　　　　氏　名
連絡先	

下記の理由により、七戸町ひとり親家庭等医療費受給資格証の再交付を申請します。

対象者氏名	　	
理　　由	□　受給資格証を失くしたため
□　受給資格証の破損又は汚損が著しく使用に堪えないため
□　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
（注意） 破損又は汚損を理由として申請する場合は、現在の資格証を添付してください。