様式第7号(第8条関係)

七戸町ひとり親家庭等医療費給付申請書

　　年　　月　　日
　　七戸町長　　　　様
（申請者）　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　　　　年　　月分の医療費の給付を申請します。
受診者氏名	生年月日	受給資格証番号	
	　　年　　月　　日	七戸町第　　　　　　　号	
保険種別	記号・番号	保険者名	
□社保　□国保
□その他（　　　　　）		□全国健康保険協会　　　支部
□七戸町　□その他（　　　　）	
※医療費は、原則交付（更新）申請時に届け出のあった口座に振り込みます。

保険医療機関証明欄	保険診療総点数
(入院時食事療養費を除く。)	入院　　　　点	他法負担	点	一部負担受領額	
		外来　　　　点			　点　　　　円	
		点(円)				
	入院食事療養費入院日数	日	1日当たりの標準負担額	円	標準負担受領総額	円	
	
　上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する。	
	　	医療機関等の所在地・名称
院長氏名		
	＜記入上の注意＞
１か月ごとの合計額を記入してください。
接骨院等については外来欄に総医療費、一部負担受領額欄に保険適用分の実徴収金額を記入。	

（町記載欄）					
一部負担額
（A）	標準負担額
（B）	付加給付金
（C）	受給者負担額
（D）	給付決定額
(A＋B－C－D)