様式第8号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　　　　年度合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　七戸町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定通知を受けた七戸町合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
浄化槽設置場所	七戸町字	
浄化槽の形式	名称	　	認定番号	　	
	処理方法	　	人槽別	人槽	
交付決定額	金　　　　　　　　円	
所有者氏名	　　　　　　　　　　　　　(1　本人　2　共有　3　その他)	
住宅の形態	1　専用住宅　　2　併用住宅　　3　その他	
工事着工完了日	着工	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
工事請負者	　	

　事業収支決算書
(単位：円)
収入の部	支出の部	
町補助金	　	合併処理浄化槽	　	
		配管及び取付工事費	　	
事業者(自己)負担金	　			
		消費税	　	
計	　	計	　	

　添付書類
　　1　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し又はこれを証明する書類
　　2　浄化槽法第7条に規定する検査の依頼書の写し
　　3　設置工事費の領収書の写し
　　4　工事施工写真
　　5　浄化槽設備士が適正に施工したことを証するもの(様式第9号)
　　6　その他町長が必要と認める書類